Бронхиальную астму (БА) определяют как хроническое воспаление дыхательных путей, которое вызывает их гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы. Взрослые больные БА жалуются на одышку, чувство нехватки воздуха, свистящее дыхание, выделение мокроты, кашель, особенно ночью и ранним утром. У детей с БА чаще отмечается атопический фон (атопический дерматит/экзема, наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями, пищевая аллергия и т.д.); повторяются эпизоды бронхиальной обструкции, нередко связанные с острой респираторной вирусной инфекцией. У больных всех возрастных групп БА иногда проявляется только повторными эпизодами кашля, особенно ночью, после физической нагрузки, однако такой характер течения БА больше характерен для астмы детского возраста.

В сущности, патофизиология БА у детей ничем не отличается от механизмов развития заболевания у взрослых. Установлено, что у детей иммунобилогические и структурные изменения дыхательных путей возникают за несколько лет до постановки диагноза БА.

Известно также, что структурно-морфологическая перестройка слизистой оболочки дыхательных путей у больных БА практически не поддается реверсии (обратному развитию) даже под действием таких мощных противовоспалительных средств, как ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС).

Все это диктует необходимость и важность своевременного и правильного диагностирования БА, а также ее лечения, особенно в детском возрасте.

Современный подход к терапии БА у взрослых и детей старше 5 лет, согласно рекомендациям Международного согласительного документа по БА практически одинаков и направлен, прежде всего, на контроль за заболеванием.

Целями контроля над астмой являются:

  • минимальная выраженность (в идеале — отсутствие) хронических симптомов, включая ночные проявления;
  • минимальные (нечастые обострения);
  • отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи;
  • минимальная потребность (в идеале — отсутствие) в применении ингаляционных ГКС (по мере необходимости);
  • отсутствие ограничения активности, в том числе физической;
  • суточные колебания пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее 20%;
  • нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ;
  • минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов от лекарственных препаратов.

Совершенно ясно, что все эти задачи недостижимы, если пациент/родители детей с БА не понимают:

  • что такое БА;
  • какие препараты следует применять при лечении БА и в каких случаях;
  • как правильно пользоваться ингаляционными устройствами;
  • какие действия необходимо предпринять, чтобы не ухудшилось течение БА;
  • каковы способы мониторирования, профилактики и т.д.

Всю эту информацию больному и членам его семьи следует предоставить. Многочисленные исследования, проведенные в разных странах мира, показали, что лишь ~ 50% больных БА выполняют рекомендации врача, а у 74% пациентов, госпитализированных с тяжелыми ее формами, такое развитие событий можно было бы предотвратить. Отсюда ясно, насколько важно развивать партнерские отношения и хорошее взаимопонимание между пациентом и медицинским работником. Поэтому Международный согласительный документ GINA признает неотъемлемой частью ведения больных БА обучение пациента. Тогда он сможет контролировать свое состояние и действовать соответственно плану лечения, заранее разработанному врачом в каждом конкретном случае.

Пациенту необходима информация о:

  • диагнозе;
  • разнице между базисными противовоспалительными препаратами и средствами для купирования приступов;
  • использовании ингаляционных устройств;
  • профилактике;
  • признаках, предполагающих ухудшение БА, и действиях, которые необходимо предпринять в таких случаях;
  • способах мониторирования БА;
  • том, где и как получить медицинскую помощь.

Пациента необходимо обеспечить:

  • адекватным планом самостоятельного ведения заболевания;
  • регулярным руководством, повторными осмотрами, поощрениями и поддержкой.

Итак, пациента, родителей детей с БА необходимо вовлечь в обучающие мероприятия, которые должны быть нацелены на улучшение понимания болезни, навыков правильного использования антиастматических препаратов, повышение удовлетворенности результатами лечения, а также уровня самоведения в случае ухудшения течения БА.

В России с 1994–1995 гг. функционируют так называемые астма-школы. На занятия в астма-школу приглашаются пациенты и родители детей, больных БА (дети старше 3 лет уже сами могут усвоить простые навыки самопомощи и самооценки). В группу входят по 8–15 пациентов; врач и медсестра на протяжении нескольких недель проводят цикл семинаров, примерная тематика которых представлена в таблице.

С первых же занятий больным выдается образовательная медицинская литература: «Как победить астму», «У моего ребенка — бронхиальная астма», «Я знаю, как жить с аллергией» и т.д. В обучении самых маленьких пациентов важную помощь могут оказать сказки «Новые приключения Винни-Пуха и его друзей» — Н.Анина; «Почитаем вместе сказку» — Н.Машукова. С 1997 г. специально для больных БА регулярно издается журнал «Астма и аллергия» под редакцией акад. А.Г.Чучалина и проф. А.С.Белевского. При специализированных медицинских учреждениях в некоторых городах функционирует телефон «астма-помощи».

Для закрепления материала в соответствии с изучаемой тематикой на занятиях демонстрируют фрагменты видеофильма «Жизнь с астмой» (принципы элиминации аллергенов, использование пикфлоуметра, дозированных ингаляторов и т.д.).

Медсестра помогает больным освоить правильную технику пользования пикфлоуметром, ведения дневников самоконтроля.

Эффективности лечения способствует также правильное применение дозированного аэрозоля. Родителей детей моложе 5 лет обучают правильно использовать бэбихалер, другие виды приборов индивидуального пользования (спейсер, небулайзер и т.д.). На каждом приеме врач и медсестра выясняют у больного, соблюдаются ли в доме меры по снижению концентрации клеща домашней пыли, контакта с животными, табакокурения.

В большинстве исследований по оценке эффективности различных методов обучения при БА (обязательно совмещенных с индивидуальными консультациями больного!) получены впечатляющие результаты. Например, трех образовательных занятий, проведенных специально подготовленной медсестрой, может быть достаточно для уменьшения числа пациентов, повторно поступающих в отделения интенсивной терапии. Это исследование было проведено в Англии, где, несмотря на очень высокий уровень медицинского обслуживания и контроля, распространенность БА среди детей и взрослых за последние десятилетия прогрессивно растет.

В России аналогичное исследование показало, что после проведения обучающей программы частота госпитализаций и вызовов «скорой помощи» снижается более чем в 2–3 раза.

Однако даже после обучения некоторые больные не замечают у себя признаков утяжеления БА, хотя пугающие симптомы часто появляются за несколько дней до госпитализации. В зарубежной практике широко используются превентивные меры по предотвращению госпитализации больных с БА в реанимационные отделения: больные из группы высокого риска находятся под постоянным контролем со стороны медицинских работников; после разработки индивидуального плана лечения врач и медсестра направляют все усилия на достижение хорошего комплайенса (взаимопонимания) с больным и вовлечения его в управляемое самоведение.

Стратегия управляемого самоведения вносит важный вклад в успех лечения в целом. Она является результатом развития образовательных программ, в настоящее время ее основные принципы включены во все национальные и международные руководства по лечению БА.

Основные положения управляемого самоведения больных БА:

  • больных обучают правильному восприятию объективной оценки тяжести БА (по данным пикфлоуметрии) в комбинации с субъективной интерпретацией ключевых симптомов болезни;
  • пациентов обучают тому, какие лекарства следует принимать постоянно, а какие — только по необходимости; в список мер лечения и профилактики могут входить прием ингаляционных и системных кортикостероидов, кислородная терапия, медицинский осмотр;
  • больному выдаются письменные руководства по самооценке и самоведению как при длительной терапии, так и при лечении обострений.