На протяжении жизни головную боль (ГБ) испытывал практически каждый человек. По данным различных эпидемиологических исследований, она наблюдается у 80% трудоспособного населения европейских стран. Жалобы на ГБ все чаще можно услышать от молодых людей и даже детей. Однако ГБ — это не только медицинская, но и социальная проблема. Частая и интенсивная ГБ снижает умственную и физическую работоспособность, негативно влияет на отношения в семье и на производстве, ухудшает качество жизни. Что же собой представляет этот недуг, как его лечить?
К ГБ относят любое неприятное ощущение в области головы. Являясь ведущим симптомом при более 40 различных заболеваний (воспалительных, сосудистых, опухолевых, травматических и др.), ГБ представляет собой специфическое психофизиологическое состояние, характеризующееся болевыми ощущениями, эмоциональными, вегетативными и двигательными реакциями.
Несмотря на высокую распространенность этого вида боли, на сегодня все медицинские работники осведомлены о современных взглядах на ее причины и новых препаратах, разработанных для ее лечения. Отчего же болит голова?
Обычно выделяют первичную ГБ (ГБ как самостоятельное заболевание) и вторичную (ГБ — симптом какого-либо заболевания, например при нарушении мозгового кровообращения, ишемическом инсульте, кровоизлиянии, артериальной гипертензии, а также если она является следствием нейроинфекций, опухолей головного мозга, травм, метаболических расстройств либо интоксикаций). Часто ГБ сочетается с другими симптомами, например с повышенной температурой, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, с повышенным или пониженным артериальным давлением.
Само вещество головного мозга не обладает болевой чувствительностью, поэтому ГБ может быть вызвана лишь раздражением болевых рецепторов твердой мозговой оболочки, артерий основания мозга и их крупных ветвей, вен и венозных синусов, черепных нервов, верхних шейных корешков, мышц основания черепа и шейных мышц. При первичных формах ГБ важное значение имеет дисфункция центральных (серотонинергических) систем, влияющих на восприятие боли. В последние годы показана особая роль системы тройничного нерва, так как установлен факт иннервации мозговых сосудов волокнами тройничного нерва, т.е. существует тригемино-васкулярная система, которая является основной афферентной (чувствительной) системой головы, воспринимающей болевую информацию и приводящей к изменению просвета стенки сосудов.
Из первичных ГБ наиболее распространены мигрень и головная боль напряжения (ГБН). Встречаются и редкие формы ГБ — пучковая ГБ (кластерная ГБ, мигренозная невралгия Харриса). Хотя международная ассоциация по ГБ не включает ГБ при астеноневротическом синдроме (т.е. слабости нервной системы) в свою классификацию, с этим видом ГБ приходится сталкиваться и врачам, и пациентам. Поговорим о первичных ГБ и рассмотрим их критерии.
Первичные головные боли
|
Критерий |
Мигрень |
ГБН |
ГБ при астеноневротическом синдроме |
Пучковая ГБ |
|
Продолжительность приступа боли |
От 4 до 72 ч |
От 30 мин до 7 дней |
Обычно проявляются во 2-й половине дня (от 30 мин до 2 ч) |
От 10 до 40 мин (в период обострения — от 1 приступа в 2 дня до 8 в день) |
|
Локализация боли |
Чаще — односторонняя, реже — двусторонняя |
Двусторонняя локализация |
В височной, теменной или затылочной области головы |
Односторонняя, чаще в области глаза и виска |
|
Интенсивность боли |
Средняя или значительная |
Легкая или умеренная |
Средняя или значительная |
Максимальная |
|
Характер боли |
Пульсирующий |
Давящий и сжимающий |
Тупые, давящие |
Сверлящие, жгучие |
|
Влияние физической и умственной активности |
Усиление боли при физической нагрузке |
Физическая нагрузка не влияет на ГБН |
Усиление боли при интеллектуальных, эмоциональных перегрузках |
Не установлено |
|
Дополнительные симптомы |
Тошнота, рвота, фонофобия, фотофобия, рвота нередко прерывает приступ, бледность кожных покровов |
Отсутствие тошноты, рвоты (может появиться анорексия). Присутствует или фото- или фонофобия |
Высокая утомляемость, раздражительность, апатия, снижение работоспособности |
Слезотечение, покраснение глаза, ринорея, потливость лба, сужение зрачка, отек век |
Мигрень характеризуется приступами повторяющейся интенсивной ГБ пульсирующего характера, локализующейся чаще всего в одной половине головы, преимущественно в глазнично-лобно-височной области. Мигрень в большинстве случаев сопровождается тошнотой, плохой переносимостью сильных сенсорных воздействий, сонливостью и вялостью после приступа. Для мигрени характерны повторяемость, наследственная предрасположенность. В большинстве случаев мигрень возникает в детском и юношеском возрасте. С годами частота приступов и их интенсивность несколько снижаются.
Выделяют мигрень с аурой и без ауры (наиболее распространенная). В свою очередь, мигрень с аурой подразделяется на: мигрень с типичной (офтальмической) аурой (классическая мигрень); с длительной аурой; семейную гемиплегическую мигрень; базилярную мигрень; на «обезглавленную» мигрень (без ГБ) и мигрень с острым началом ауры. Такие виды мигрени, как «обезглавленная» и мигрень с острым началом ауры, встречаются крайне редко и проявляются локальными, чаще — зрительными нарушениями. К редким формам мигрени относят офтальмоплегическую и ретинальную, к осложнениям мигрени — мигренозный статус и мигренозный инсульт.
У многих людей, страдающих различными формами мигрени, наряду с ГБ и рвотой возникают различные психогенные вегетативные реакции (озноб, повышение температура тела, потливость, сердцебиение, сухость во рту, ощущение удушья, зевота, боль в подложечной области, понос, обильное мочеиспускание и др.). Возможны обмороки, сильное головокружение. В период приступа больные стараются уединиться, затемнить помещение, лечь в постель, укутаться одеялом. Замечено, что мигренью страдают люди с определенным складом характера (высокий уровень притязаний и социальной активности, повышенная тревожность). Психологические исследования показали, что дети, страдающие мигренью, более впечатлительны и склонны к реакциям страха, чем их ровесники. У больных с мигренью чаще выявляются ГБН и другие формы ГБ, заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, холецистит, язвенная болезнь), аллергические реакции на пищевые продукты или пыльцу растений, бронхиальная астма, артериальная гипертония.
Под ГБН — понимают ГБ, сопровождающуюся психическим и мышечным напряжением. Распространенность ее приходится на возраст 30-40 лет. Но, поскольку интенсивность ГБН не очень значительна, многие люди, страдающие ею, не обращаются за медпомощью. Механизм ГБН не ясен, однако известны факторы, способствующие ее развитию: тревога, депрессия, истерия, стрессы, конфликты в семье и на работе, монотонный труд, перегрузки, недостаток отдыха, расстройство сна, сексуальные проблемы, сколиоз позвоночника, травма головы, врожденная предрасположенность к мышечному напряжению. ГБН могут начаться в любом возрасте и локализуются в затылочной или лобной области: характерно ощущение «обруча» или «каски». Начало боли постепенное. У каждого 4-го ГБН сочетается с приступами мигрени. Развитию ГБН может способствовать дисфункция височно-нижнечелюстного сустава; при ней боль распространяется на височную, околоушную, затылочную, иногда — на шейно-плечевую область, усиливаясь при движениях нижней челюсти или сжимании зубов. Характерны ограничение объема движений челюсти, звуковой феномен при движении в суставе, повышенная чувствительность суставной капсулы при пальпации. Причиной ГБН может быть нарушение смыкания зубов верхней и нижней челюсти вследствие подтачивания или неудачного протезирования зубов. В ряде случаев ГБН отмечается врожденная предрасположенность к мышечным тоническим реакциям, с детства у таких больных наблюдается напряжение не только мышц головы, но и других отделов тела, что часто сочетается с конституционально повышенной тревожностью. В одних случаях ГБН возникает сравнительно редко, например, при стрессах, продолжается несколько часов и проходит самостоятельно или после приема анальгетиков; в других — она появляется чаще, от нескольких часов до нескольких дней. Однако отмечаются длительные периоды, когда боль отсутствует. Наконец, ГБН может беспокоить почти ежедневно на протяжении многих лет. В зависимости от длительности и периодичности выделяют эпизодическую ГБН с длительностью болевых ощущений от 30 мин до нескольких дней, но не более 15 дней в месяц, и хроническую ГБН, когда боль беспокоит более 15 дней в месяц.
Лечение ГБ начинается с выявления провоцирующих факторов, которыми могут быть курение, алкоголь, недосыпание, стресс, переутомление, употребление в пищу некоторых продуктов (шоколад, сыры). Возможно возникновение приступов ГБ под влиянием сосудорасширяющих средств (нитроглицерин, дипиридамол и др.). Лекарственная терапия должна быть строго индивидуальной.
Различные формы мигрени и ГБН можно лечить посредством купирования приступов и профилактики заболевания в межприступный период. У большинства больных мигренью и в случае редких, эпизодических приступов ГБН лечение сводится только к купированию приступов. При частых и хронических приступах ГБН, а также при тяжелых приступах, сопровождающихся тревогой, депрессией, страхом (паническая мигрень), показана профилактика, целью которой является снижение частоты приступов и уменьшение их интенсивности. Полностью излечиться от мигрени, к сожалению, невозможно (в силу наследственной природы заболевания). У многих пациентов, страдающих ГБ, бывают сопутствующие заболевания, что необходимо учитывать при назначении терапии. Лечение приступов ГБ можно условно подразделить на специфическое и неспецифическое. Первое заключается в использовании лекарственных средств, способных приостановить развитие приступов без прямого анальгезирующего действия. При неспецифическом лечении назначают только анальгетики. Состояние больного ГБ меняется в зависимости от интенсивности сопутствующих симптомов и частоты приступов. При этом в одних случаях болевой синдром средней интенсивности сопровождается значительным нарушением социальной адаптации, в других интенсивный, но непродолжительный болевой синдром ее почти не нарушает. У многих больных с относительно редкими и неинтенсивными приступами мигрени или ГБН достаточно использовать простые средства — анальгин (метамизол натрия). За многие годы применения метамизола выявлено, что он очень токсичен; кроме того, при применении препаратов, содержащих анальгин, наблюдается синдром гипотермии. Однако в ряде случаев другие обезболивающие не дают желательного эффекта. Поэтому, прежде чем назначить лекарственное средство, содержащее анальгин, врач должен взвесить все «за и против». К препаратам, содержащим анальгин, относятся бенальгин, баралгин, берлон, брал, небагин, небалган, спазган, спазмалгон, максиган и др. Они эффективны в начале развития мигренозного приступа и рекомендуются для симптоматического лечения других ГБ. Аспирин (ацетилсалициловая кислота — АСК) относится к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) и также отчасти дает обезболивающий эффект. Препараты на основе АСК — анопирин, упсарин УПСА, мидол С — эффективны при развитии приступов ГБ, вызванных простудой или гриппом и сопровождающихся повышением температуры; их назначают взрослым и детям старше 12 лет (АСК противопоказана детям до 12 лет). АСК в комбинации с парацетамолом и кофеином входит в состав аскофена, седалгина, цитрамона. Это сочетание обеспечивает достаточно высокую степень анальгетического эффекта при мигрени, однако длительное использование указанных средств приводит к ряду побочных реакций. Парацетамол — один из препаратов, наиболее часто применяемых в качестве обезболивающего средства, является действующим веществом цефекона, эффералгана, далерона, панадола, калпола, тайленола, которые отличаясь быстротой действия и эффективностью, рекомендуются для лечении мигрени и ГБН.
К неспецифическим антимигренозным лекарственным средствам относят: НПВП (ибупрофен, индометацин, напроксен); комбинированные препараты, содержащие НПВП (новиган, седалгин-нео, каффетин, брустан, ибуклин, нурофен плюс). Эти препараты высокоэффективны при купировании ГБ, в том числе мигренозного характера. Так, нурофен плюс рекомендуется к применению при синдроме ГБ легкой и средней тяжести. Эффективен при ГБ седалгин-нео, в состав которого входят парацетамол, метамизол, кофеин, фенобарбитал и кодеин. Первые 2 компонента оказывают обезболивающее, противовоспалительное действие. Кофеин, расширяя сосуды головного мозга, уменьшает ГБ, возникающую в результате вазоконстрикции, а также снижает внутричерепное давление. Благодаря седативному, снотворному и миорелаксирующему эффектам фенобарбитал снимает психоэмоциональное напряжение, способствуя засыпанию, а кодеин оказывает анальгетическое и седативное действие. Приступы эпизодических ГБН купируют также ненаркотическими анальгетиками, однако злоупотреблять ими не стоит, поскольку это может сформировать лекарственный абузус и переход ГБН в хронические формы.
В число характерных симптомов ГБ, в том числе и различных форм мигрени, входят тошнота и pвота, которые могут наблюдаться уже в начале приступа, но чаще возникают к концу болевой фазы. Некоторые больные ощущают скорее лишь отвращение к пище (попытки уговорить их съесть что-нибудь или запах продуктов провоцируют тошноту). Поэтому терапия ГБ предусматривает также прием противорвотных средств — метоклопрамида, церукала, мотилиума.
При неэффективности НПВП в лечении ГБ переходят к более целенаправленному, специфическому лечению (назначают эрготаминовые препараты, из которых наиболее известны эрготамин, давериум, дигидроэрготамин, дитамин, клавигренин, редергин).Наряду с эрготаминовыми препаратами используют антагонисты серотониновых рецепторов (имигран, зомиг, нарамиг), купирующие даже крайне тяжелые приступы мигрени. К побочным реакциям данных агонистов можно отнести сонливость, гиперемию; эти препараты категорически противопоказаны лицам с ИБС, гипертонической болезнью. Несовместимы серотониновые агонисты с эрготаминовыми или другими сосудосуживающими средствами.
Поскольку приступы ГБ (мигрень или ГБН) могут провоцировать различные факторы, необходимо их определить для каждого больного и решить, как их лучше устранить. Важно рационально организовать режим труда и отдыха, в том числе достаточный, но не избыточный сон. Поскольку стрессы и конфликты способны вызвать приступ ГБ, важно обсудить с больным и это. Если нельзя устранить негативные обстоятельства, целесообразна консультация психолога, который, возможно, назначит психологические методы лечения (аутогенная тренировка и др.). Последние особенно показаны при повышенной тревожности и ухудшении настроения. Многие отмечают, что такие продукты, как какао, шоколад, сыр, молоко, орехи, яйца, помидоры, сельдерей, цитрусовые, жирная пища, красное вино и пиво, провоцируют у них приступы ГБ (мигрени). Значит, следует исключить их или ограничить их употребление. В летнее время некоторым больным целесообразно носить светозащитные очки.
Медики нередко сталкиваются с больными ГБН, которые «подозревают у себя серьезное и опасное для жизни заболевание». В этом случае полезна доверительная беседа. Некоторые люди с частыми эпизодическими или хроническими ГБН испытывают значительное улучшение от немедикаментозного лечения и не нуждаются в постоянном приеме лекарств. Другим показано регулярное медикаментозное лечение. В настоящее время доказана эффективность антидепрессантов (амитриптилин, алпразолам, грандаксин, коаксил, доксепин и др.). При невыраженных ГБН возможно применение природных транквилизаторов, представляющих собой настои и экстракты лечебных трав (настойка боярышника, настойка пустырника, ново-пассит и др.). При выборе лечения важно выяснить, что преобладает у больного — тревожность или депрессия. Транквилизаторы показаны только при повышенной тревожности, а при депрессии они иногда ухудшают состояние.
Физические упражнения уменьшают эмоциональный стресс и напряжение перикраниальных мышц. Полезны массаж, тепловые процедуры, электролечение, фонофорез и другие физиотерапевтические процедуры. Эффективна аутогенная тренировка, включающая в себя упражнения на расслабление мышц. Часто используют психотерапевтические методы. Свободное обсуждение с медицинским работником психологических проблем позволяет больному, с одной стороны, более глубоко их осмыслить, а с другой — самостоятельно устранить многие из них.