Проблема микозов на сегодняшний день стоит достаточно остро: во-первых, грибковые поражения обезображивают кожу больного, во-вторых, при заболевании происходит аллергизация организма (за исключением кератомикозов), в-третьих, поражаются многие органы и ткани (системные микозы), происходит образование гранулем, нарушающих функции многих органов. Микроорганизмам этой группы присущи высокий уровень клеточной организации, морфологическое разнообразие, сложные жизненные циклы, половые и бесполые циклы размножения. Грибы могут существовать в виде одноклеточных микроорганизмов (дрожжи, дрожжеподобные грибки), либо в виде мицелл. Особенности метаболизма, химического состава и морфофункциональной организации грибов определяют своеобразие инфекций, вызываемых этими микроорганизмами. И дело не столько в дискомфортном ощущении больного (зуд, неэстетическое состояние кожи или ногтей), а в том, что грибки могут вызвать аллергическую реакцию организма вплоть до развития бронхиальной астмы. Поэтому лечение микозов является важной проблемой на сегодня, а поиск новых антимикотических лекарственных средств в той или иной мере позволит решить данную проблему.
Классификация микозов
Микозы подразделяются на 2 основные группы: поверхностные и глубокие.
Среди поверхностных микозов выделяют:
- кератомикозы, поражающие только роговой слой кожи;
- дерматомикозы, затрагивают гладкую кожу и ее придатки (волосы, ногти);
- кандидоз — это дрожжевое поражение кожи, слизистых оболочек, ногтевых пластинок.
Возбудители микозов
Возбудители поверхностных микозов с учетом клинико-патогенетических особенностей вызываемого заболевания, тканевого тропизма, своеобразия паразитарного морфогенеза и уровня патогенности условно подразделяются на ряд групп: возбудители кератомикозов, дерматофиты, грибы с «истинным» паразитарным морфизмом, условно-патогенные дрожжеподобные и плесневые грибы — возбудители «оппортунистических» инфекций.
Возбудителями хронобластомикоза являются неприхотливые сапрофиты, которые обнаруживаются в почве, на растениях, гнилой древесине.
Возбудители системных микозов, проникая в кровеносное русло, могут вызвать так называемый грибковый сепсис, нередко заканчивающийся летально. Проблема кератомикозов в большинстве случаев косметическая, тогда как субкутанные микозы помимо обезображивания кожных покровов приводят к тяжелым формам аллергий.
Распространению грибковых заболеваний способствуют наши условия существования, а именно, теплота и влажность, отсутствие вентиляции, а также многие детергенты и мыла, удаляющие липидный слой кожи вместе с бактериями, естественными антагонистами грибов.
Грибы попадают в наш организм также и при медицинских манипуляциях. Снижение естественной резистентности организма вследствие таких заболеваний как злокачественные новообразования, сахарный диабет, иммуносуппресивная терапия, а также длительное применение антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов, длительные инфузии плазмозамещающих растворов и иммунодефициты, имеющие особое значение при системных микозах, приводят к инвазивному росту экзогенных и эндогенных грибов. Необходимо отметить, что в любом случае состояние макроорганизма оказывает определяющее влияние на возникновение, течение и исход заболевания, независимо от того, является ли возбудитель патогенным или условно-патогенным микроорганизмом.
В последние годы краткий анализ современного состояния сложной проблемы микозов показывает резкое увеличение частоты и тяжести грибковых инфекций, в том числе с хроническим течением и глубоких микозов.
Глубокие микозы — под этим названием объединено несколько групп различных заболеваний:
- оппортунистические системные микозы;
- подкожные глубокие микозы (хромобластомикоз, споротрихоз).
В последнее время возрастает удельный вес тяжелых системных микозов.
Заболевания, связанные с системными микозами
К таким относятся:
- грибковый менингит новорожденных;
- хронический генерализованный и дессиминированный кандидоз;
- кандидемия;
- висцеральный кандидоз;
- аспергиллез легких, мозга и среднего уха;
- крептококковая пневмония и менингит;
- хромобластомикоз и споротрихоз (подкожные микозы).
Причины возникновения системных и подкожных микозов:
- снижение иммунитета;
- длительное применение антибиотиков широкого спектра действия;
- длительное применение противоопухолевых средств;
- ВИЧ-инфекции;
- в период становления системы иммунитета у маленьких детей;
- ряд заболеваний (варикозное расширение вен на ногах, рожистое воспаление, трофические язвы, ссадины, микротравмы;
- несоблюдение санитарно-гигиенических требований.
Противогрибковая терапия
Все микозы заразны, но это не означает, что больные должны быть изолированы друг от друга. Просто им необходимо соблюдать предосторожность: избегать рукопожатий, если есть грибок на руках, тщательно мыть после себя ванну, выполнять правила гигиены. Но главное не затягивать с лечением.
Планируя противогрибковую терапию необходимо уделить особое внимание следующим аспектам:
- Влияние лекарственного препарата на возбудителя (фунгистатическое или фунгицидное);
- Влияние лекарственного препарата на макроорганизм (учитывается как состояние иммунной системы, так и индивидуальная чувствительность к данному веществу).
Противогрибковый препарат должен отвечать следующим требованиям:
- иметь широкий спектр действия;
- обладать избирательным (фунгицидным или фунгистатическим) действием;
- хорошо проникать в кожу, ткани, жидкости организма, в том числе и в спинномозговую жидкость;
- быть хорошо совместимым с препаратами других фармакологических групп;
- быть нетоксичным даже в случае длительного применения;
- чтобы к данному препарату как можно дольше не развивалась резистентность;
- быть устойчивым и хорошо всасываться из ЖКТ;
- длительно действовать;
- быть экономически доступным.
Наряду с противогрибковой терапией крайне важным является восстановление естественной непатогенной микрофлоры и повышение иммунорезистентности, а также соблюдение правил личной и общественной гигиены.
Лечение всех системных оппортунистических микозов требует комплексного этиопато-генетического подхода и включает:
- общеукрепляющую витаминотерапию, направленную на активизацию иммунозащитных свойств организма, т.е. комплекс витаминов с микро- и макроэлементами, средства, стимулирующие гемопоэз (Кокарбоксилаза, Левамизол и т.д.);
- симптоматическую терапию (сердечно-сосудистые, гипотензивные, седативные препараты, при болях в суставах и мышцах — противовоспалительные нестероидные средства), в отдельных случаях применение бронхолитиков, отхаркивающих средств и гормонов по показаниям, особенно в случае с бронхиальной астмой;
- назначение ферментных препаратов (Панкреатин, Фестал, Панзинорм форте), регуляторов кишечной микрофлоры (Бактисубтил, Хилак), желчегонных средств, гепатопротекторов (Липостабил, Карсил, Эссенциале);
- назначение эуобиотиков, антиоксидантов, иммунокорректоров, вагинальных антисептиков при поражении генитальной сферы;
- специфическая этиотропная терапия, заключается в назначении антимикотиков с учетом вида возбудителя, локализации поражения, характера течения и тяжести заболевания, с учетом веса и возраста больного.
Антимикотики и механизм действия
В течение десятков лет в распоряжении врачей были средства, применяющиеся местно: клотримазол, микозалон, микосептин, хинофунгин, нитрофунгин, октицил, анмарин, пластырь эпилиновый. Разной степенью противогрибковой активности в лечении микозов обладают группы антисептиков широкого спектра действия, например препараты йода, производные ундециленовой кислоты, фенола, применяемые местно в виде тех или иных лекарственных форм. Лечение же системных микозов представляло большие трудности. Так, применение амфотерицина В, нистатина, леворина, пимарицина явилось первым большим шагом вперед в лечении висцеральных микозов (до использования данных препаратов системные микозы в большинстве случаев имели летальный исход). Применение амфотерицина В обычно давало благоприятный результат в лечении хронического кандидоза слизистых оболочек и кожи, но при этом обычным делом являлись рецидивы, кроме того этот препарат имеет достоверные побочные эффекты и токсичен, что ограничивает его применение. Наряду с полиеновыми антибиотиками во всем мире применяются противогрибковые средства, производные пиримидина и имидазола. Данные группы средств, несомненно, представляют особый интерес в качестве химиотерапевтических средств для лечения микозов, так как имидазолы и триазолы обладают высокой степенью биодоступности, в том числе активны при применении per os. Однако клотримазол при таком пути введения индуцирует ферменты печени, что может снизить его эффективность, к тому же часто бывает непереносимость его желудочно-кишечным трактом. Местное же лечение позволяет полностью избежать желудочно-кишечных или нейрологических побочных эффектов. Системное всасывание при местном применении мало и поэтому действие лекарственного вещества в меньшей степени влияет на процесс лечения. Местная терапия эффективна и в том случае, если больной стал невосприимчив к системному (пероральному) лечению.