Ф.И.Чумаков, доктор медицинских наук

Хронический тонзиллит (ХТ) — длительное воспаление небных миндалин, относится к самым частым заболеваниям, встречаясь у 4-10% взрослых людей и еще чаще — в детском возрасте. Это инфекционно-аллергический процесс, основным результатом которого является нарушение фагоцитарной, антителообразующей и информационной функций миндалин, в результате чего снижаются иммунологическая и неспецифическая резистентность организма. XT является патогенетическим звеном при развитии ряда тяжелых недугов: ревматических поражений сердца и суставов, неспецифического полиартрита, нефрита, воспалительных заболеваний печени и желчного пузыря, нервной системы и др. Имеются данные о связи с XT заболеваний щитовидной железы, гипертонической болезни, псориаза, бронхиальной астмы.

Значительную роль играет не только наличие инфекционных очагов в миндалинах, но и нарушение нервной регуляции в силу анатомо-физиологических особенностей небных миндалин и их связей с центральными нервными образованиями. Степень нарушения функции центральной нервной системы (ЦНС) зависит от давности существования XT, его тяжести. Нарушения функции ЦНС могут проявляться несколькими неврологическими синдромами: различными вариантами функциональных нарушений; избирательным поражением промежуточного мозга в форме вегетососудистой и нейроэндокринной диэнцефальной патологии; органическим очаговым процессом в виде энцефалита или церебрального арахноидита.

XT обычно сопровождается периодическими обострениями в виде ангин, но возможно и их отсутствие (безангинная форма). Первыми признаками «прорыва» защитного барьера миндалин является увеличение регионарных лимфатических узлов, расположенных по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем в процесс вовлекаются и подчелюстные узлы. Результатом XT может быть тонзиллогенная интоксикация, выражающаяся в ухудшении самочувствия, повышенной утомляемости, особенно к концу рабочего дня, периодической головной боли, иногда — в повышении температуры тела до субфебрильных цифр, болевых ощущениях в одном или нескольких суставах, болях в области сердца и др.

В развитии ХТ основную роль играет гемолитический и в меньшей степени — зеленящий стрептококки. В последнее время стали появляться сообщения об участии в воспалительном процессе и стафилококков. Воспаленные миндалины постепенно теряют свою защитную функцию; одновременно происходит общая белковая сенсибилизация организма.

Жалобы больных с XT обычно незначительны и нехарактерны: ощущение дискомфорта в горле, кашель, неприятный запах изо рта, сухость и покалывание, иногда — некоторая болезненность при глотании с возможной иррадиацией в ухо. Недостаточно часто больных вообще ничего не беспокоит. Диагноз XT устанавливается на основании осмотра области зева при отдавливании языка обычным шпателем, что дает возможность выявить прямые и косвенные признаки воспаления миндалин. Это в первую очередь та или иная степень их гиперемии, распространяющейся и на края небных дужек, их отечность и инфильтрация. Во многих случаях устья крипт миндалин значительно расширены. В них видно беловато-желтоватое гнойное или казеозное содержимое, которое может иметь вид комочков, называемых пробками (так называемая лакунарная форма XT). Но бывают миндалины другого строения, в которых крипты практически отсутствуют. В таких миндалинах воспалительный процесс развивается в лимфоидных фолликулах, которые начинают просвечивать через эпителиальный покров в виде беловато-желтоватых точек.

Длительное существование XT и повторяющиеся его обострения в виде ангин неизбежно приводят к поствоспалительному склерозу с уплотнением ткани миндалин, образованию рубцов и сращений (спаек) с дужками. Спайки лучше видны при ротации миндалин, которая производится путем довольно сильного нажима вторым шпателем (первый отдавливает язык вниз) на наружный край передней небной дужки. В результате миндалина выталкивается из своего ложа и смещается в сторону средней линии. Ротация служит и для выдавливания из глубины лакун содержимого, которого до этого не было видно. Величина миндалин сама по себе не имеет значения для диагностики ХТ, и все же при значительно увеличенных миндалинах признаки ХТ определяются чаще, чем при тонзиллитах обычного или малого размера, поскольку хроническое воспаление часто стимулирует процесс гиперплазии; к тому же воспаленные миндалины разрыхляются и набухают.

Различают 2 формы XT: компенсированную, или «простую» и декомпенсированную (токсико-аллергическую). Простая форма характеризуется лишь наличием местных, характерных для XT, изменений и повторными ангинами в прошлом. На декомпенсацию XT указывают субфебрильная температура, признаки тонзиллогенной интоксикации и так называемые «сопряженные» заболевания — тонзиллогенный сепсис, ревматизм, воспалительные инфекционно-аллергические заболевания сердца, нервной системы (арахноидит), почек и других органов, местные воспалительные осложнения — паратонзиллярный абсцесс, парафарингит. При безангинном XT тоже возможны перечисленные осложнения.

ХТ, раз начавшись, тянется годы и десятилетия, являясь опасным очагом инфекции, подлежащим устранению. Миндалины нужны организму, являясь иммунокомпетентным органом и частью лимфатической системы. На этом основании многие специалисты отказываются от их удаления, предпочитая консервативное лечение. Но такой подход необоснован. Свойство миндалин образовывать антитела может иметь не только защитные, но и агрессивные иммунологические последствия в виде выработки аутоантител, антигенов и токсинов, сенсибилизирующих организм и предопределяющих таким образом метатонзиллярные осложнения на сердце, почки, суставы и др. Тонзиллэктомия освобождает организм от очага инфекции. Это тем более существенно, что у лиц старше 30-40 лет лимфоидная ткань миндалин постепенно атрофируется, заменяясь соединительной. У таких больных миндалины утрачивают свою барьерную и другие функции, уже не приносят пользы и лишь сохраняются как очаг инфекции. 100-летний клинический опыт показал, что сколько-нибудь серьезных отрицательных последствий для организма тонзиллэктомия не имеет.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что консервативное лечение миндалин может только улучшить состояние пациента, снять обострение воспалительного процесса, но не ликвидирует его полностью. Консервативная терапия целесообразна лишь на начальных стадиях простого (компенсированного) ХГ и при существовании общих противопоказаний для любого хирургического вмешательства. Мы консервативно лечим и в тех случаях, когда есть подозрение на наличие XT, но нет полной уверенности в этом.

Назначаются систематические полоскания горла слабощелочными теплыми растворами гидрокарбоната натрия, буры, бензоата натрия с добавлением на стакан воды 4-5 капель стандартной настойки йода. При лакунарных формах XT наиболее эффективно промывание крипт миндалин дезинфицирующими растворами (например, раствором фурацилина в концентрации 0,1%, разбавленным вдвое водным раствором Люголя, и т.п.). Промывание осуществляется с помощью гортанного шприца со специальными прямыми наконечниками, концы которых отогнуты на 45-90° в сторону, что дает возможность погружать их в крипты (лакуны) на глубину до 1 см. Промывания делаются через день; на курс лечения приходится 8-12 промываний.

При паренхиматозной форме XT крипт может не быть, да и инфекция в таких случаях гнездится не в них, а в самой строме миндалин. При этой форме XT ткань миндалин пропитывается лекарственным веществом посредством паратонзиллярных и интратонзиллярных инъекций. Для этого можно использовать стерильные растворы пенициллина (по 200 000 ЕД) в 0,5% новокаин, по 2-4 мл на инъекцию ежедневно на протяжении 5 дней; 5% раствор никотиновой кислоты по 1 мл через день в течение 2 недель; 5% раствор салицилового натрия по 1,5 мл в каждую миндалину через 2-3 дня, всего 3-5 инъекций на курс и т.п.

Широкое распространение получила физиотерапия. Общим правилом при ее назначении является предварительная санация носоглотки, полости рта и лакун миндалин. Промывания лакун, впрочем, можно осуществлять одновременно с физиотерапией, для лечения XT используется воздействие ультразвука через ткани шеи под углом нижней челюсти; с его помощью проводится также фонофорез с интерфероном, свежим экстрактом алоэ, вытяжками из лечебных грязей.

Лазерное воздействие дает противовоспалительный и анальгезирующий эффект. При ХТ оно прекрасно зарекомендовало себя и особенно — в послеоперационном периоде. В зависимости от возможностей аппаратуры применяется как облучение непосредственно миндалин, так и зон их проекции в подчелюстной области. Лазеротерапия может сочетаться с другими методами местного лечения XT.