Т.И.Муравьева, профессор
Оптимизация фармакотерапии достигается не только за счет внедрения в медицинскую практику новых высокоэффективных лекарственных препаратов, но и путем рационального использования существующих. Одним из факторов повышения эффективности фармакотерапии при пероральном применении лекарств является рациональное сочетание их с пищевыми продуктами.
Большинство лекарственных средств назначают внутрь, и при поступлении их в пищеварительный тракт могут произойти самые разнообразные взаимодействия как между собой, так и с пищеварительными соками и ингредиентами пищи, что может изменить всасывание препаратов, ослабить или усилить фармакологический эффект. Прием лекарственных средств вместе с пищей может отразиться на фармакокинетике и фармакодинамике препарата. В некоторых случаях одновременный прием лекарственного средства с пищевыми продуктами является благоприятным, но чаще снижается или даже теряется его фармакологическая активность вследствие прямого или опосредованного взаимодействия с содержимым желудка и кишечника. Правильное сочетание лекарств и пищи с учетом коррекции времени их приема позволяет не только повысить эффективность лекарственных средств и уменьшить их дозы, но и избежать нежелательных побочных явлений.
Вышесказанное убеждает в важности учета сведений, касающихся оптимального сочетания приема лекарственных средств и пищи.
Оптимальный терапевтический эффект лекарственных средств зависит от многих факторов: адекватности их назначения, времени приема лекарств, характера питания, состояния больного, наличия у него вредных привычек.
Среди этих факторов одно из основных мест занимает характер питания. Пища может влиять на фармакокинетику лекарственного средства, изменять его активность, а также усиливать или ослаблять токсические свойства.
К настоящему времени получено достаточно данных о взаимодействии лекарственных препаратов и пищи с теоретическим обоснованием и экспериментальным подтверждением рационального назначения ряда лекарственных средств в зависимости от времени приема пищи.
Изменение всасывания лекарственного средства под влиянием пищи может быть связано с вариациями желудочной секреции и желудочного содержимого, а также с различной продолжительностью нахождения пищи в желудке. Эти факторы способствуют увеличению или уменьшению интенсивности всасывания лекарства слизистой оболочкой кишечника. Под влиянием пищи существенно изменяется рH желудочного содержимого. В частности, утром натощак желудок содержит небольшое количество жидкости с очень низким рH (1,7-1,9), прием пищи вызывает повышение рH в 3 раза или более в зависимости от вида пищи.
Ряд лекарственных средств, например, ацетилсалициловая кислота, всасывается через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта путем пассивной диффузии неионизированных жирорастворимых молекул через мембрану клеток. Поэтому всасывание ацетилсалициловой кислоты, принятой после еды, уменьшается за счет увеличения степени ионизации молекул. Следовательно, ацетилсалициловую кислоту следует принимать до еды и запивать жидкой крахмальной слизью. При этом не только существенно уменьшается повреждающее действие препарата на слизистую оболочку желудка, но и одновременно возрастает скорость и полнота его всасывания.
Некоторые лекарственные средства всасываются путем активного транспорта с помощью транспортных систем клеточных мембран. Так всасываются препараты, содержащие, L-ДОФА (наком, мадопар, синемет), допегит, препараты наперстянки, рибофлавин, аскорбиновую кислоту, препараты железа. Если пища содержит компоненты, также всасывающиеся путем активного транспорта (мясной, растительный и молочный белок), то возникает конкуренция между элементами пищи и лекарством за один транспортный механизм.
Следовательно, лекарственные средства, всасывающиеся путем активного транспорта, следует принимать натощак или в часы, не связанные с приемом пищи.
Классическим примером лекарственно-пищевого взаимодействия является взаимодействие антибиотиков группы тетрациклина с молочными продуктами. Под влиянием желудочного сока казеиноген, содержащийся в молоке, превращается в казеинат кальция, выпадает хлопьями и образует с тетрациклином, метациклином и доксициклином невсасывающийся комплекс. В результате молоко и молочные продукты на 20-80% снижают всасывание тетрациклиновых антибиотиков. Следовательно, при приеме антибиотиков группы тетрациклина их нельзя запивать молоком. Также установлено, что молоком нельзя запивать пенициллины и цeфaлoспopины, предназначенные для приема внутрь, так как при этом снижается скорость и полнота их всасывания.
С другой стороны, молоко увеличивает скорость и полноту всасывания некоторых лекарств. К ним относятся нестероидные противовоспалительные средства (реопирин, бутадион, вольтарен, индометацин и др.), лекарственные средства, содержащие резерпин, препараты гормонов коры надпочечников (преднизолон, дексаметазон и др.). Следовательно, перечисленные лекарственные средства желательно принимать за 30-60 мин до еды и желательно запивать молоком.
В чае содержится танин, который образует в желудке трудновсасывающиеся комплексы с некоторыми лекарственными средствами. К ним относятся, в первую очередь, лекарства, содержащие алкалоиды (например, папаверин, платифиллин, кодеин, резерпин), а также нейролептики фенотиазинового ряда (аминазин и др.) и бутирофеноны (например, галоперидол). Перечисленные препараты нельзя запивать чаем, так как при этом резко уменьшается не только скорость, но и полнота всасывания лекарств и, следовательно, их терапевтическая эффективность.
Минеральными щелочными водами целесообразно запивать сульфаниламидные препараты, так как в кислой и нейтральной среде продукты метаболизма сульфаниламидов не растворяются и выпадают в осадок в виде камней. В щелочной же среде они находятся в растворенном состоянии и легко выводятся из организма.
Некоторые фруктовые и тонизирующие напитки («Байкал», «Фанта», «Пепси кола») содержат ионы железа и кальция, которые в пищеварительном канале могут образовывать нерастворимые комплексы с антибиотиками-макролидами (эритромицин, олеандомицин, сумамед, рулид), линкомицином, далацином. Следовательно, подобные напитки следует исключить из рациона больного.
Пища, богатая витамином B6, уменьшает терапевтический эффект препаратов, содержащих L-ДОФА (наком, мадопар, синемет), так как под влиянием витамина B6 ускоряется превращение L-ДОФА в дофамин, который плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Поэтому в рационе больного, получающего препараты L-ДОФА, следует ограничить злаки, мясо, рыбу, дрожжи — источники витамина В6.
Тирамин и серотонин, содержащиеся в пище, могут серьезно повлиять на фармакодинамику некоторых лекарственных средств, уменьшить их терапевтическую эффективность и спровоцировать усиление побочных эффектов в виде подъема артериального давления. К таким лекарственным средствам относятся антидепрессанты, психостимуляторы, изониазид. Тираминсодержащими продуктами являются все виды сыров, брынза, маринованная и копченая сельдь, мясные и рыбные консервы, икра красная и черная, высокосортные колбасы, кофе, шоколад, пиво, вина (рислинг, хереc), а также бананы, ананасы, финики, цитрусовые, виноград, смородина белая и красная Серотонином богаты смородина белая и красная, крапива, арахис, бананы и ананасы.
Включение в рацион питания белокочанной капусты, шпината обусловливает колебания протромбинового времени у больных, получающих антикоагулянты. Это объясняется тем, что потребление листовых овощей значительно повышает содержание в организме витамина К — антагониста антикоагулянтов. Поэтому пациентам, которым назначены антикоагулянты, не следует вводить в рацион капусту и другие листовые овощи.
β-Блокаторы по физико-химическим свойствам разделяют на водо- и жирорастворимые. Водорастворимые β-блокаторы (атенолол, метопролол, коргард, или надолол) лучше всасываются натощак; жирорастворимые (пропранолол, или анаприлин, обзидан, индерал, пиндолол, или вискен), напротив, плохо всасываются натощак из водной среды желудочного сока и поэтому их следует принимать после еды.
Некоторые липофильные препараты рациональнее принимать после еды, поскольку пища стимулирует отток желчи, а желчные кислоты способствуют растворению жирорастворимых молекул лекарственного вещества. К таким препаратам относятся верошпирон, противогрибковые, претивопротозойные средства, производные нитрофурана (фурагин, фурадонин и др.). Пища снижает скорость всасывания, но увеличивает ее полноту и таким образом пролонгирует эффект производных бензодиазепина (диазепам, феназепам, тазепам, нозепам, мезапам). Эти препараты также следует принимать после еды.
Алкоголь (этиловый спирт) и алкогольные напитки оказывают неблагоприятное влияние на фармакокинетику многих лекарственных веществ в организме. Раздражая слизистую оболочку желудка, этиловый спирт и алкогольные напитки стимулируют секрецию хлористоводородной (соляной) кислоты, задерживают эвакуацию содержимого желудка, что может облегчать всасывание лекарственных веществ и ксенобиотиков и повышать их токсичность. Алкоголь изменяет распределение лекарственных веществ в организме, так как он не связывается белками плазмы крови и поэтому способен видоизменять фиксацию белков на лекарствах.
Наиболее сильно алкоголь влияет на уровень метаболизма лекарственных веществ. Алкоголь в организме почти полностью метаболизируется подвергаясь окислению и ацетилированию. Он может оказывать угнетающее действие на фермент цитохром Р-450, который участвует в метаболизме многих лекарственных препаратов. Вследствие блокады алкоголем цитохрома Р-450 концентрация в плазме крови лекарств увеличивается, удлиняется период их полужизни, что способствует усилению фармакологического, а также токсического действия препаратов. Продолжительное введение алкоголя вызывает адаптацию организма и увеличение в микросомах содержания цитохрома Р-450, участвующего как в расщеплении алкоголя, так и в метаболизме лекарств. При назначении β-адреноблокаторов больным хроническим алкоголизмом у них образуются измененные метаболиты, и поэтому эффективность данных препаратов снижается.
Алкоголь, изменяющий фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств, является фактором, способствующим проявлению их отрицательного действия. Лекарство и алкоголь абсолютно несовместимы.
Неблагоприятная экологическая обстановка привела к тому, что многие продукты питания растительного и животного происхождения содержат в большом количестве нитраты и нитриты, пестициды. Пища, богатая нитратами и нитритами, взаимодействуя с некоторыми лекарственными средствами, приводит к образованию нитросоединений, обладающих канцерогенной активностью. К таким лекарственным средствам относятся: антигистаминные препараты (H1-блокаторы), Н2-блокаторы (ранитидин, циметидин, фамотидин), противоглистные средства, производные сульфанилмочевины для лечения инсулиннезависимого сахарного диабета (минидиаб, диабетон и др.), органические нитраты для лечения ишемической болезни сердца (нитроглицерин, изосорбидадинитрат и мононитрат). Учитывая это обстоятельство, рациональнее перечисленные препараты принимать натощак, т.е. за 30-40 мин до приема пищи.
Изучение взаимодействия лекарств с пищей и пищеварительными соками позволяет дать следующие общие рекомендации о времени перорального приема лекарств. Лекарственные средства, предназначенные для резорбтивного действия назначать натощак, т.е. за 30-40 мин до еды и запивать жидким крахмальным нейтральным киселем. Благодаря этому уменьшается возможность взаимодействия лекарственных веществ с многочисленными и меняющимися составными частями пищи. Назначение лекарств до еды исключает или значительно ограничивает отрицательное воздействие на них пищеварительных соков. Одновременно исключается задерживающее влияние пищи на всасывание лекарственных веществ в кровь и желудочно-кишечного тракта. Прием лекарств натощак не только устраняет нежелательное действие пищи и процесса пищеварения на них, но и обеспечивает оптимальные условия доступности лекарственных веществ для организма.