Рынок в медицине
За последние пять лет только в территориальные фонды отделений медицинского страхования было подано более четырех с половиной миллионов жалоб в адрес медиков и медицинских учреждений (в 1999 году эта цифра была меньше ровно в двадцать раз). Быстрее всех подсуетились юристы: в этой сфере возник и прямо-таки расцветает новый бизнес — антимедицинский адвокатский. Впрочем, дело не только и не столько в качестве медицины — просто и в эту сферу нашей жизни пришли рыночные отношения.
Итак, подано более четырех с половиной миллионов жалоб. Однако обоснованными признано чуть более половины. И в каждом из рассматривавшихся дел правым оказывался тот, кто свою правоту убедительнее доказывал. Что подводило истцов и ответчиков? По мнению консультанта Экспертного управления при президенте РФ доктора медицинских наук, профессора Николая Кунгурова, пациентам не хватало знания законов, а медикам помимо прочего — серьезного отношения к необходимости постоянно «отписываться от прокурора». Впрочем, ситуация меняется: есть уже регионы, где отношения «врач — пациент» заметно обросли формальностями. И практика показала: формальности — не всегда зло.
Сергей Иванович (назовем истца одного из упомянутых дел так) к окулисту лечебно-профилактического учреждения обратился с жалобами на резкое ухудшение зрения и постоянную боль в глазах.
— Ничего страшного, — утешил доктор. — Катаракта. Лет через пять созреет, будем оперировать.
Но «зрела катаракта» как-то очень болезненно, а глаза видеть отказывались совсем. Вытерпел Сергей Иванович десять месяцев и обратился к другому доктору. Тот, в отличие от первого, осмотр начал с элементарной для пожилых пациентов процедуры, с измерения внутриглазного давления. И вот неожиданность! — срочно на операцию. Глаукома. Развивается стремительно. Упущенные десять месяцев для шестидесятиоднолетнего Сергея Ивановича оказались фатальными — зрение он успел за это время потерять настолько, что работать уже не смог. Пришлось оформить инвалидность.
Незадачливый наш герой на медиков разобиделся — подал в суд. Здоровья, конечно, не вернешь, но зло должно быть наказано. И выиграл. Однако не сразу. Сначала суд предположил, что глаукомы у него на момент первого обращения к врачу могло еще и не быть, и назначил независимую судебно-медицинскую экспертизу. Ее организовала лаборатория судебной экспертизы Минюста РФ. Эксперты заключили, что и первый доктор выявить глаукому у Сергея Ивановича все-таки мог бы, если бы не пренебрег процедурой измерения внутриглазного давления пациента.
Да нет же, не пренебрег — возмутились вдруг представители ответчика. Предлагал доктор тонометрию — пациент отказался. Чем подтвердим? А вот подтвердить нечем. Ах, нечем! Извольте выплатить пострадавшему 20 000 рублей.
Предлагали Сергею Ивановичу при первом визите к врачу измерить внутриглазное давление — не предлагали? Остается только гадать. И делать выводы.
Николай Кунгуров и его коллеги велосипедов изобретать не стали — преломили к нашей реальности зарубежный опыт. На Западе формальностями не пренебрегают — на любое обследование, любое медицинское вмешательство там с пациента берут письменное согласие.
А ведь действительно, предложи доктор Сергею Ивановичу подтвердить отказ от тонометрии письменно, может, не стал бы он избегать этой, как ему, может, тогда показалось, формальности.
Ну а если представители ответчика слукавили и доктор тонометрию сделать попросту не посчитал нужным? Тогда, будучи обязанным в медицинских документах отражать не только свое видение ситуации, но и отношение к предполагаемому лечению пациента, он вел бы себя иначе. Правда, для этого обратившемуся к нему за помощью человеку пришлось бы уделить больше времени — не только писать про него, но еще с ним и говорить. А время, как известно, — деньги. И с тем, и с другим у нас худо. Но проблема есть — надо ее решать. Так что документация эта (а она имеет вид бланков) потихоньку в стране внедряется. Сегодня это происходит в медучреждениях 18 муниципальных образований России.
Здесь врач поставлен перед необходимостью рассказать пациенту о его заболевании достаточно подробно. Так, чтобы получить от него осознанное, неформальное согласие на медицинское вмешательство. Письменным согласием пациента заручается он при каждом новом обследовании, каждом новом шаге в лечении. Это, кстати, еще и уберегает пациента от необоснованных ожиданий по поводу лечения и препаратов и побуждает врача максимально использовать все свои знания и опыт. А как показывает практика, это нелишне. Думаю, многие со мной согласятся: использовать в своей практике последние (да и не самые последние тоже) разработки в области медицины стремятся далеко не все врачи.
Касается каждого
К примеру, я не один год недоуменно наблюдала, как двум моим близким родственникам врачи (разные) лечили полиартрит разной этиологии одной и той же противовоспалительной пилюлей. Врачи лечили — болезнь прогрессировала. У обоих. Стремительно. Чтобы это увидеть, не надо было быть специалистом. И не надо было быть специалистом, чтобы не почувствовать: что-то здесь не так.
Что не так, я поняла потом, когда узнала, что существует (и давно) уже не одно поколение нестероидных противовоспалительных средств гораздо более эффективных и гораздо менее агрессивных по отношению к слизистым оболочкам пищеварительных органов. И уж ревматоидный артрит (а именно этот тяжелейший недуг просто на глазах забирал силы у одного из родных) точно требует от врача искать эффективное лечение. Однако новых этих и не очень новых лекарств ни одному, ни другому не только не назначали — о них даже не информировали. Может, сами не знали? Вряд ли. Ведь один из этих препаратов даже рекомендован для назначения больным, имеющим право на бесплатные лекарства.
Ревматоидный артрит неумолимо ведет больного к инвалидной коляске. А между тем на кафедре ревматологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова есть наблюдения, позволяющие утверждать: по меньшей мере, половину больных даже со столь грозным диагнозом вдали от малопривлекательного этого транспортного средства, можно удержать на протяжении 15 лет и более. Но при условии, что эффективное лечение было назначено в первые шесть месяцев заболевания и проводилось тщательно.
Вот вам и повод обратиться в суд: назначение давно устаревших препаратов и неинформирование больного о возможности лечиться иначе, в итоге значительно снижает качество его жизни и укорачивает ее.
Но есть еще одна сторона медали. Проведенные на кафедре ревматологии ММА им. И.М.Сеченова многочисленные исследования показали, что практически все противовоспалительные препараты прежних лет способны вызвать множество побочных явлений: нарушить картину крови, работу почек и желудочно-кишечного тракта, вызвать периферические отеки и скачки артериального давления.
Профессор этой кафедры доктор медицинских наук Наталия Чичасова приводит тревожные данные: у 17 процентов поступающих в клинику с желудочно-кишечными кровотечениями больных прослеживается хронологическая связь с приемом противовоспалительных средств. Заметьте: кровотечения эти часто открываются без сопутствующих болевых ощущений. Одно слово — обезболивающие. А надо ли объяснять, сколь опасно кровотечение без боли? Сегодня цифры смертности от употребления нестероидных обезболивающих препаратов практически сопоставимы с цифрами смертности от... лейкоза и СПИДа.
И неудивительно: сегодня их принимает каждый третий житель планеты. При самых разных состояниях: в лор-практике, в гинекологии, в стоматологии, в онкологии, при послеоперационных болях. Да, в конце концов, голова заболела — принял таблетку. Без назначения врача.
«Отписаться от прокурора»
Так что упомянутые бланки и в интересах врача работают. В поле зрения Николая Кунгурова были случаи, когда именно такого рода формальности уберегали врача от обвинительного приговора. А врачи, особенно «заложники» нищенских местных бюджетов, сегодня работают в ох каких непростых условиях! С одной стороны, клятва Гиппократа, элементарное стремление делать свое дело добросовестно, научные амбиции, а порой даже одержимость, с другой — нищенская зарплата, вытекающие отсюда бытовые и семейные проблемы, — и всего одна статья в действующем законодательстве, призванная защищать и их интересы. При этом статья практически неработающая, потому что не прописан механизм ее реализации. И это против 18 статей, в той или иной мере отстаивающих интересы пациента.
Возьмите на заметку
Николай Кунгуров наблюдал не одно судебное разбирательство, касающееся качества медицинской помощи. Схема рассмотрения их примерно одинакова. Сначала отрабатывается версия о врачебной ошибке и халатности. Что квалифицируют как врачебную ошибку? Действие или бездействие врача, из-за которого увеличился или не снизился риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возник новый патологический процесс. Как квалифицируется врачебная ошибка и неоптимально используются ресурсы медицины. А какие действия врача суд квалифицирует как халатность? Недостаточное обследование, невыполнение или некачественное выполнение специальных диагностических исследований, недостаточная организация лечебного процесса (в том числе и неиспользование современных лекарственных средств), несоблюдение и нарушение различных медицинских инструкций и стандартов.
Но даже если все выполнялось и соблюдалось, а в медицинской документации надлежащим образом не зафиксировано, врач становится перед судом очень уязвим. К примеру, записи без подписи врача российские суды воспринимают как основание считать, что больной врачом не осматривался. Если суд обнаруживает нарушение хронологии дневниковых записей, он начинает рассматривать вероятность «дописок».